Костен остеомиелит


Човешките кости имат сложна структура и разклонена мрежа от кръвоносни съдове. Това им осигурява доставянето на хранителни вещества, разпространението на червени кръвни клетки, образувани в костния мозък, както и регенерирането на тъканите след травма. Но такава държава води до тяхната уязвимост към бактерии. Когато костната тъкан е засегната от инфекция, се развива остеомиелит - сериозно възпалително заболяване. Той засяга всички части на костите и меките тъкани. Според ICD10 болестта принадлежи към групата на остеопатията и хондропатиите на мускулно-скелетната система.

Инфекцията може да проникне в костта по различни начини, но по-често чрез кръв или травматично нараняване. Микроорганизмите, които причиняват болестта, също могат да бъдат различни. В съответствие с това се различават различни форми на остеомиелит, чиито прояви и характеристики на тяхното лечение могат да се различават.

Но във всеки случай болестта се смята за много сериозна и без своевременно лечение може да доведе до сериозни усложнения, а понякога дори до смърт на пациента.

Характеристики на възпалителния процес

Когато бактериите навлизат в костите, възниква възпаление, което засяга гъбичната тъкан на костта, периоста и костния мозък. Понякога заобикалящите меки тъкани участват в процеса, образувайки фистули. Ако възпалението се развие внезапно, в рамките на 2-3 дни симптомите рязко се изразяват и състоянието на пациента постоянно се влошава, те говорят за остър остеомиелит. С бавното развитие на инфекциозните заболявания се наблюдава хронична форма на заболяването.

В същото време възпалителният процес задържа всички големи участъци от гъба костна тъкан. Често се развива некроза на костен мозък. Няколко дни след появата на болестта се образуват абсцеси. Възпалението се простира до периоста и меките тъкани. Особено бързо инфекцията се разпространява в костите на бедрото и долния крак. Но ако лечението започне навреме, възпалителният процес може да бъде спрян преди началото на разрушаването на костите. Подобен благоприятен резултат от болестта най-често се наблюдава при децата и младите хора, от които може да мине без следа.

Но понякога има некроза на костна тъкан. Изграждат се т.нар. Това са области на костната тъкан, които са отделени от костта поради гнойното сливане. Те са заобиколени от гноен фокус и не се разтварят независимо, особено с възрастта. Състоянието на пациента се влошава поради факта, че гноен фокус нарушава кръвообращението. И поради липсата на хранителни вещества тъканите умират.

Причини за болестта

Бактериите могат да влизат в костната тъкан по различни начини. Ако има инфекция в тялото и с кръвен поток, тя навлиза в костта, причинява възпаление, тя е ендогенен или вътрешен път. Проникването на бактерии от външната среда - екзогенна пътека, може да възникне при наранявания или гнойни лезии на околните меки тъкани. Остър остеомиелит може да бъде причинен от различни микроорганизми, най-често стафилококи или стрептококи. Но специфични бактерии, например патогени на туберкулоза или пневмония, също могат да причинят възпаление в костите.

Причините за остеомиелит могат да бъдат тежки, например, травма, изгаряния, операция, вирусни и бактериални инфекции, диабет или рак. Инфекцията може да проникне и в костта от болен зъб, с гениантрит или гнойно възпалено гърло. Болестта често се развива при хора, отслабени от недохранване или хронични заболявания. Често диагностициран като остеомиелит при новородени. Инфекцията в тях прониква в костната тъкан по време на раждането, от тялото на майката или през пъпната рана.

Рискови фактори

Инфекциозни заболявания, както и травматични лезии на костите и меките тъкани са чести, но не всички развиват остеомиелит. Зависи от цялостното здраве, особено от кръвоносната система. Най-често тази болест засяга отслабени пациенти с ниско телесно тегло, жени, които следват диета, възрастни хора, деца и мъже, които често са ранени.

Рисковите фактори включват такива условия:

  • пушене, пиене на алкохол и наркотици;
  • атеросклероза на съдовете, венозна недостатъчност, разширени вени;
  • наличие на захарен диабет;
  • хронични бъбречни и чернодробни заболявания;
  • слаба имунна система;
  • тежко претоварване;
  • ракови заболявания;
  • ирационално използване на антибиотици;
  • ниска двигателна активност;
  • недостатъчно количество хранителни вещества.

Място на възпалението локализация

Развитието на остеомиелит е свързано с особеностите на кръвообращението и храненето на костните тъкани. Най-често се наблюдава нарушение на венозен изтичане на кръв и съдови увреждания в долните крайници. Следователно, възпалителният процес засяга главно краката. Костите на бедрото или долната част на крака могат да бъдат засегнати. В горните крайници рамото най-често страда. Малко по-рядко се наблюдава остеомиелит в лакът или радиус, гръбнака или челюстта. Най-редките места на развитие на инфекциозния и възпалителен процес са костите на ребрата или краката, гръдната кост, пръстите на ръката, скапалата или орбитата.

Поради особеностите на кръвообращението в костите, инфекцията често се локализира под ставния хрущял, образувайки епифизиален остеомиелит. В крайна сметка, на тези места, скоростта на кръвния поток се забавя, така че има повече възможност за развитие на некроза. Така например се появява остеомиелит на калтенеума.

Форми на остеомиелит

В зависимост от това какъв вид бактерии, причинени на развитието на заболяването, остеомиелит разделена на конкретен пример, туберкулозен или сифилис и неспецифични което е провокирано 80% от стафилококус ауреус. Освен това, изолирано заболяване видове в зависимост от конкретния време на възпалителния процес - остри и хронични остеомиелити. Тази класификация дава възможност да се диагностицира правилно заболяването и да предпише правилното лечение.

Бактериите проникват в кухината на костите по различни начини. Във всеки случай има някои особености в развитието на болестта. Следователно, има друга класификация на остеомиелит:

  • пост-травматичен възниква след огнестрелни рани, фрактури, дълбоко нарязани и нарязани рани;
  • постоперативна развива поради операции на кости, използването на метални скоби, винтове или игли за лечение на фрактури, остеомиелит и спици често изолира като отделни видове;
  • контактът възниква, когато възпалението преминава до костта от меките тъкани, засегнати от инфекцията;
  • хематогенен форма на заболяването е налице, когато организъм присъства в процес гноен: целулит, абсцеси, циреи, инфектирани рани, синузит или кариес;
  • все още има нетипични заболявания - абсцеса на Броуди, остеомиелит на Garre, албуминозен и склерозиращ.

Разграничава се и локалната форма на болестта, когато инфекцията се развива на едно място, например в кокцикса. Най-често това се случва, когато бактериите навлизат отвън. Така че, при тежки наранявания на очите, може да се развие остеомиелит. Когато инфекцията се разпространява с кръвта, формата на болестта се развива, когато инфекцията засяга няколко области. Така че, гръдният остеомиелит може да се разпространи до ребрата или ключиците.

Хроничен остеомиелит

Най-често заболяването започва остро и само в неблагоприятна посока, около 30% от случаите стават хронични. Но с някои инфекциозни заболявания или с остеомиелит на Гар, болестта незабавно поема този характер. Поради това понякога е невъзможно незабавно да се диагностицират правилно. Симптомите на остеомиелит в хроничната форма на заболяването не са толкова изявени, болките стават слаби, болки, гной е малък. Често такъв ход на заболяването се характеризира с образуването на секвестри или фистули. Състоянието на пациента обикновено е задоволително.

Ремисията може да продължи от един месец до няколко десетилетия. Поява на рецидив се дължи на инфекциозни заболявания, хипотермия или намален имунитет. В този случай симптомите приличат на острата форма на заболяването. В повечето случаи, екзацербцията спада, когато засегнатата област може да бъде почистена от гной.

Хематогенен остеомиелит

Ако тялото има огнища на инфекция, микроби с кръв се пренасят във всички органи. Структурата на тръбните кости е такава, че в средната им част има много кръвоносни съдове. Кръвта, минаваща през костта, оставя част от бактериите в нейната гъба. По принцип те остават в латентно състояние, но при благоприятни условия започват да се размножават интензивно. Следователно често се развива остеомиелит на бедрената кост или рамото. Но в повечето случаи, хематогенната форма се развива при децата. Причината за остеомиелит при новородени може да бъде инфекция по време на раждане или бактерии от тялото на майката.

Травматичен остеомиелит

Поради особеностите на циркулацията на тубуларните кости, след фрактурата им повече от 15% развиват посттравматичен остеомиелит. Това усложнение може да се случи с раздробена фрактура, замърсяване на раната с травма, тежко увреждане на меките тъкани. Рискът от заболяването се увеличава с намален имунитет и съдови нарушения. Ако костното увреждане е причинено от огнестрелна рана, симптомите на възпаление не са толкова изявени. Има малко гной, а костта най-често се свързва, въпреки наличието на инфекция. Най-тежкият ход и честите усложнения са стермен остеомиелит, въпреки че такова локализиране на болестта е рядко.

Симптомите на заболяването

Опасността от заболяването е, че в много случаи симптомите му в началните етапи са подобни на други инфекциозни заболявания. Ето защо, когато има неразположение, студени тръпки, треска и слабост, не всички пациенти незабавно се обръщат към лекар. Само когато се развиват локални признаци, може да се подозира, че са налице остър остеомиелит. Типичните симптоми, които показват това заболяване, могат да бъдат:

  • болка, локализирана на едно място;
  • намалена мобилност;
  • оток и зачервяване на кожата;
  • наличие на гной;
  • деформация на крайника.

Освен това хроничният остеомиелит се характеризира с наличие на фистули с гнойно съдържание. Всички тези симптоми могат да бъдат и абсцес, флегмон, еризипели или травма. Ето защо е много важно да се прави правилно диагностициране, което ще помогне да се избегнат усложнения.

Диагностика на заболяването

Остър остеомиелит се лекува в хирургичния отдел на болницата. Ако се предписва предполагаема инфекциозна лезия на костта, на пациента се дава тест. Това задължително включва тестове за кръв и урина, сеитба на гнойна рана, както и хардуерна диагностика. Инфрачервеното сканиране се използва за определяне на латентните огнища на остеомиелит.

Рентгенография в ранните етапи на остър остеомиелит често uninformative, като значителни промени в костната се появят веднага, но след 1-2 седмици. Следователно, най-добре е да се извърши компютърно или магнитно резонансно изображение за ранна диагностика. Това е единственият начин да се оценят характеристиките на увреждане на костите и да се разграничи остеомиелит от други заболявания. Обикновено се предписва като ултразвук, за да се установи наличието и количеството на гной, за да се определи състоянието на плавателни съдове и надкостницата.

Лечение на остеомиелит

Това заболяване се лекува само в болница. Хематогенната форма е в хирургичния отдел, а посттравматичният остеомиелит е в травматологията. В края на краищата, тези пациенти често се налага да почистват раната с гнойно съдържание и постоянен мониторинг на лекаря. Лечението на остеомиелит трябва да бъде изчерпателно. Тя се извършва с помощта на медикаменти и локално лечение на раната. В някои случаи се изисква секрестриктомия - отстраняване на местата на некротичните кости.

Целта на терапията е облекчаване на болката, възпалението и интоксикацията на организма, увеличаване на имунитета и елиминиране на инфекцията. Лечението обикновено е дълго, не по-малко от 20-30 дни, а понякога и продължително за 2-3 месеца. За този период е желателно да се имобилизира засегнатия крайник.

Медицинска терапия

С навременния достъп до лекар, понякога има достатъчно консервативни методи на лечение. Най-напред се използват антибактериални лекарства. Тъй като болестта се причинява от бактериална инфекция, е невъзможно да се справи с нея без да се унищожи инфекцията. Обикновено няколко лекарства се предписват наведнъж и лечението продължава не по-малко от месец.

Най-ефективният остеомиелит широкоспектърни антибиотици - линкомицин, цефтриаксон, гентамицин, ципрофлоксацин, и др. В допълнение към приемането на тези лекарства вътре, се използва интраосеумна инфузия и изплакване на фокуса на инфекцията.

При такава продължителна антибиотична терапия, чревната микрофлора е нарушена, така че е задължително да се използват пробиотици и пребиотици. За предотвратяване на дисбиозата, Lineks, Bifiform, Hilak Forte са най-подходящи. Важно е също така да се увеличи защитата на тялото. Това може да се направи с помощта на имунотропна терапия или витамин-минерални комплекси.

В допълнение, предписвайте лекарства, които подобряват кръвообращението - Trental или Pentoxifylline. Понякога се използват антиспазматични средства, които спомагат за подобряване на проходимостта на кръвоносните съдове.

За посттравматичния остеомиелит локалното лечение на раната е много важно. Необходимо е да се почисти раната от гной, да се предотврати размножаването на бактерии и да се ускори лечението. Ефективни превръзки с диоксинов маз или с Levomecol, изплакване с хлорхексидин или водороден пероксид.

физиотерапия

Електрофорезата, фонофорезата или магнитотерапията се предписват основно по време на периода на възстановяване на заболяването. Те, подобно на упражнения, спомагат за възстановяване на мобилността на крайниците, укрепват мускулите, подобряват кръвоснабдяването и храненето на засегнатите тъкани. Но за пречистване на кръвта от токсини от първия ден на лечението може да се извърши плазмафереза ​​или ултравиолетово облъчване на кръвта.

Традиционни методи на лечение

В допълнение към терапията, предписана от лекар, може да се използват народни методи. Те ще помогнат за ускоряване на възстановяването и избягване на усложнения. Най-добре е да ги използвате при наранявания на крака, например пищяла. Има няколко най-добри рецепти:

  • смажете кожата над засегнатата област с сок от алое;
  • 30 парчета нарязани орехи трябва да се напълнят с литър водка и настояват, използвайте тази тинктура за компреси;
  • и инфузия на преградите на тези ядки върху водата се приема перорално на супена лъжица 3 пъти на ден;
  • тинктура на бъбреците и люляк цветя на водка може да пие 30-40 капки и да се използва за компреси.

Хирургично лечение

Отварянето и изчистването на огнищата на инфекцията е предпоставка за успешното възстановяване. Изрязването на фистули се извършва, след което се измиват и се изцеждат. При наличие на мъртва кожа се извършва секрестриктомия. Премахването на гноен фокус е необходимо, за да се предотврати разпространението на инфекцията. Най-сложната операция се извършва с посттравматичен или оръжеен остеомиелит. В допълнение, освен гной, парчета кости, мъртва тъкан се отстраняват и появата на костта се възстановява.

диета

Храненето на пациента е много важно за успешното излекуване. Трябва да е пълен, лесен за смилане. По-добри ястия, разделени на малки порции, но има 5-6 пъти на ден. В диетата трябва да включва пресни зеленчуци и плодове, млечни продукти, постно месо, яйца. Особено важно е, че повече храна, калций, желязо и протеин влизат в тялото с храната.

Усложнения на болестта

Остеомиелитът е сериозно заболяване, което нарушава цялото тяло. Особено бъбреците и черният дроб, както и имунната система, страдат. При преждевременно или лошо качество лечение на остеомиелит често се развиват усложнения. За да се предотврати това, всяко възпаление трябва да се лекува под наблюдението на лекар. В противен случай инфекцията може да се разпространи през тялото или напълно да унищожи костната тъкан.

Най-сериозните усложнения на заболяването включват:

  • сепсис;
  • анемия;
  • тежко бъбречно увреждане;
  • абсцес или флегмон;
  • артрит;
  • мускулни и съвместни контрактури;
  • пълна загуба на мобилност на ставите;
  • злокачествени тумори.

Предотвратяване на възпаление на костите

Най-честият е хематогенен или пост-травматичен остеомиелит. щети Костната тъкан не се случва веднага, обикновено предшества други инфекциозни заболявания или травми. Ето защо, ако предприемете превантивни мерки, възпалението може да бъде избегнато. Важно е да незабавно се свържете с лекар, ако симптомите на инфекция, времето за лечение на хронично заболяване и предотвратяване на присъствието на огнища на инфекция в тялото, като кухини.

За да предотвратите травматичен остеомиелит, трябва да дадете първата помощ веднага след нараняването. Ако това се отразява на меките тъкани или костни фрактури отворени трябва да бъдат лекувани раната с разтвор ", хлорхексидин", смазване на ръбове Zelenko или йод и прилага стерилна кърпа. Засегнатият крайник трябва да бъде имобилизиран и може да се приложи лед, за да се предотврати подуване и облекчаване на болката.

Инфекциозното увреждане на костната тъкан често не се приема сериозно от пациентите. Но с грешен подход, остеомиелитът може да доведе до инвалидност и дори до смърт. Следователно, трябва да сте по-внимателни за здравето си и при първите симптоми на възпаление, консултирайте се с лекар.

остеомиелит

остеомиелит - Възпаление на костния мозък, което обикновено засяга всички елементи на костта (периотеум, гъба и компактно вещество). Според статистиката, остеомиелит след наранявания и операции е 6,5% от всички заболявания на опорно-двигателния апарат. В зависимост от етиологията на остеомиелит тя се разделя на неспецифични и специфични (туберкулозни, сифилитични, бруцелози и др.); пост-травматичен, хематогенен, постоперативен, контакт. Клиничната картина зависи от вида остеомиелит и неговата форма (остра или хронична). Основата за лечението на остър остеомиелит е откриването и санирането на всички абцеси, с хроничен остеомиелит - отстраняване на кухини, фистули и секретанти.

остеомиелит

остеомиелит - Възпаление на костния мозък, което обикновено засяга всички елементи на костта (периотеум, гъба и компактно вещество). Според статистиката, остеомиелит след наранявания и операции е 6,5% от всички заболявания на опорно-двигателния апарат.

По-често засяга бедрената кост и раменната кост, костите на долния крак, прешлените, мандибуларните стави и горната челюст. След открити фрактури на диафсията на тубулните кости се наблюдава посттравматичен остеомиелит в 16,3% от случаите. Мъжете страдат от остеомиелит по-често от жените, децата и възрастните са по-склонни да бъдат млади и на средна възраст.

Класификация на остеомиелит

Има неспецифичен и специфичен остеомиелит. Неспецифичното остеомиелит причини пиогенни бактерии: Staphylococcus Aureus (90%), стрептококи, Е. коли, най-малко - гъбички. Специфична остеомиелит се среща в туберкулоза на костите и ставите, бруцелоза, сифилис, и така нататък. D.

В зависимост от начина, по който микробите проникват в костта, разграничи ендогенния (хематогенен) и екзогенен остеомиелит. Когато хематогенен остеомиелит патогени гнойни инфекции чрез кръв влезе от отдалечения фокуса (цирей, Панарициум, абсцес, флегмон, инфектирани рани, или абразия, тонзилит, синузит, кариозни зъби и т.н.). Когато екзогенен остеомиелит инфекция прониква в костите по време на травма, операция или разпределени около органи и меките тъкани.

В началните етапи екзогенният и ендогенен остеомиелит се различава не само от своя произход, но и от проявления. След това разликите се изглаждат и двете форми на болестта протичат по същия начин.

Има следните форми на екзогенен остеомиелит:

  • след травматичен (след открити фрактури);
  • огнестрелно оръжие (след счупване от оръжие);
  • Следоперативен (след извършване на спиците или операциите по костите);
  • контакт (при преминаване на възпаление от околните тъкани).

Като правило, остеомиелитът в началото е остър. В благоприятни случаи тя завършва с възстановяване, в неблагоприятни случаи се превръща в хроничен. В атипични форми на остеомиелит Броди (абсцес, остеомиелит albuminoznom Ollier, склерозиращ остеомиелит Garre) и някои инфекциозни заболявания (сифилис, туберкулоза и т.н.) на остра фаза на възпаление отсъства, процесът е от първостепенно хронична.

Остър остеомиелит

Проявите на остър остеомиелит зависят от пътя на инфекцията, общото състояние на тялото, необятността от травматично увреждане на костите и околните меки тъкани. На радиографията, промените са видими след 2-3 седмици от началото на заболяването.

Хематогенен остеомиелит

По правило се развива в детска възраст и една трета от пациентите се разболяват преди 1-годишна възраст. Много редки случаи на развитие на хематогенен остеомиелит при възрастни са всъщност рецидиви на болестта, предавана в детска възраст. По-често засяга пищяла и бедрена кост. Многобройни лезии на костите са възможни.

От отдалечен източник на възпаление (абсцес на меки тъкани, флегмон, заразена рана) микроби с кръв се пренасят в тялото. В дългите тръбни кости, особено в средната им част, широка мрежа от съдове е добре развита, при която скоростта на кръвния поток се забавя. Инфекциозни агенти се установяват в гъбата на костите. При неблагоприятни условия (хипотермия, намален имунитет), микробите започват да се размножават интензивно, развива се хематогенен остеомиелит. Има три вида болести:

Септично-паземична форма. Характеризира се с акутно начало и изразена интоксикация. Температурата на тялото се повишава до 39-40 °, придружена от студени тръпки, главоболие и повторно повръщане. Възможна загуба на съзнание, глупости, конвулсии, хемолитична жълтеница. Лицето на пациента е бледо, устните и лигавиците са цианотични, кожата е суха. Пулсът е бърз, налягането намалява. Слезката и черният дроб се увеличават, понякога се развива бронхопневмония.

На първия или втория ден на заболяването се появява точно локализиран, остър, скучен, спукване или разкъсване, засилвайки се при най-малката болка в областта на лезията. Меките тъкани на крайниците са подути, кожата е гореща, червена, напрегната. При разпространение до близките стави се развива гноен артрит.

След 1-2 седмици в центъра на лезия образува колебанията на фокуса (течност в меките тъкани). Pus прониква в мускулите, образува се междумускулен флегмон. Ако флегмон не отвори, може да разкрие независимо да образуват фистула или да прогресира, което води до paraartikulyarnoy флегмон на развитие, вторичен гноен артрит или сепсис.

Местна форма. Общото състояние страда по-малко, понякога той остава задоволителен. Проявяват се признаци на локално възпаление на костите и меките тъкани.

Адинамична (токсична) форма. Това е рядко. Характеризира се със светкавичен старт. Симптомите на остър сепсис преобладават: рязко повишаване на температурата, тежка токсикоза, конвулсии, загуба на съзнание, значително намаляване на кръвното налягане, остра сърдечносъдова недостатъчност. Симптомите на възпалението на костите са слаби, изглеждат късно, което затруднява диагностицирането и лечението.

Пост-травматичен остеомиелит

Настъпва при отворени фрактури на костите. Развитието на болестта допринася за заразяването на раната по време на нараняване. Рискът от развитие на остеомиелит се увеличава с раздробени фрактури, тежки увреждания на меките тъкани, тежки съпътстващи лезии, съдова недостатъчност и намален имунитет.

Посттравматичният остеомиелит засяга всички части на костта. Когато възпаление линейна фрактура зона обикновено се ограничава от фрактура, в счупвания гноен процес има тенденция да се разпространява. Придружен от забързаното треска, тежка интоксикация (слабост, умора, главоболие и др. Г.), анемия, левкоцитоза, повишена скорост на утаяване на еритроцитите. Тъканите в областта на фрактурата са едематозни, хиперемични, остро болезнени. Голямо количество гной се освобождава от раната.

Остеомиелит от огнестрелни оръжия

Това често се случва при големи увреждания на костите и меките тъкани. Развитието на остеомиелит допринася за психологически стрес, намалена устойчивост на тялото и недостатъчно лечение на рани.

Честите симптоми са подобни на пост-травматичния остеомиелит. Местните симптоми с остър бременни остеомиелит често са слабо изразени. Отокът на крайниците е умерен, отсъства изобилен гноен излив. Развитието на остеомиелит е показано чрез промяна на повърхността на раната, която става тъпа и покрита със сив цвят. По-нататък възпалението се разпространява до всички слоеве на костта.

Въпреки наличието на огнища на инфекция, с остеомиелит при изгаряне обикновено възниква сливане на костта (с изключение на - значителна фрагментация на костта, голямо изместване на фрагментите). В същото време в костния калус се появяват гнойни фокуси.

Постоперативен остеомиелит

Това е един вид посттравматичен остеомиелит. Това се случва след операции за остеосинтеза на затворените фрактури, ортопедични операции на спиците по време на прилагане на компресия разсейване апарат или прилагане на скелетната сцепление (spitsevoj остеомиелит). По правило развитието на остеомиелит се дължи на неспазване на правилата за асептичност или на голяма травматична операция.

Контакт остеомиелит

Настъпва в гнойни процеси около костта на меките тъкани. Особено често инфекцията се разпространява от меките тъкани до костите с панаритум, абсцеси и флегмон на четката, широки рани на скалпа. Съпровожда се от повишаване на отока, увеличаване на болката в областта на увреждането и образуването на фистула.

Лечение на остър остеомиелит

Само в болница в отдела по травматология. Извършете имобилизиране на крайника. Провеждайте масивна антибиотична терапия, като се съобразявате с чувствителността на микроорганизмите. За да се намали интоксикацията, попълнете обема на кръвта и подобрете кръвообращението в кръвта, трансфектирайте плазмата, хемадезата, 10% албуминов разтвор. При сепсиса се използват методи за екстракорпорална хемокорекция: хемосорбция и лимфосорбция.

Задължително условие за успешното лечение на остър остеомиелит е дренажът на гнойния фокус. В ранните стадии на костта се правят трофинови отвори, последвани от промиване с разтвори на антибиотици и протеолитични ензими.

При гноен артрит се извършва повтаряща се пункция на ставите, за да се отстрани гной и да се прилагат антибиотици, в някои случаи е показана артротомия. Когато процесът се разпространява към меките тъкани, образуваните абсцеси се отварят с последващо промиване.

Хроничен остеомиелит

С малки възпаления на възпаление, цялостно и своевременно лечение, главно при млади пациенти, възстановяването на костната тъкан надделява над разрушаването му. Сълзите на некроза, напълно заменени от новообразуваната кост, възстановяват. Ако това не се случи (приблизително 30% от случаите), остър остеомиелит се превръща в хронична форма.

Приблизително 4 седмици, при всички форми на остър остеомиелит, настъпва секреция - образуването на мъртва костна област, заобиколена от модифицирана костна тъкан. В продължение на 2-3 месеца секвестерите най-сетне се разделят, образува се кухина в мястото на разрушаване на костите и процесът става хроничен.

симптоми

С прехода на острия остеомиелит към хроничното състояние на пациента се подобрява. Болките намаляват, те се боят. Създават се фистуални канали, които могат да изглеждат като сложна система от канали и да достигнат повърхността на кожата далеч от мястото на нараняване. При фистули се освобождава умерено количество гнойно изхвърляне.

По време на периода на ремисия състоянието на пациента е задоволително. Болката изчезва, отделената от фистулите става оскъдна. Понякога близките фистули. Продължителността на ремисия с остеомиелит варира от няколко седмици до няколко десетки години в зависимост от общото състояние и възраст на пациента, локализирането на епидемията и др.

Развитието на рецидив се стимулира от съпътстващи заболявания, намален имунитет и запушване на фистула, което води до натрупване на гной в образуваната костна кухина. Реакцията на болестта прилича на изтрита картина на остър остеомиелит, придружена от хипертермия, обща интоксикация, левкоцитоза, повишена ESR. Краката стават болезнени, горещи, зачервяват и набъбват. Състоянието на пациента се подобрява след отваряне на фистула или отваряне на абсцес.

Усложнения на хроничния остеомиелит

Хронични остеомиелит често сложни фрактури, образуване на псевдоартроза, костна деформация, контрактури, гноен артрит, злокачествени заболявания (злокачествена тъкан дегенерация). Постоянно съществуващият фокус на инфекция засяга цялото тяло, причинявайки амилоидоза на бъбреците и промени във вътрешните органи. В периода на повторение и с отслабване на организма сепсисът е възможен.

Диагностика на хроничен остеомиелит

Диагнозата на хроничния остеомиелит в повечето случаи не е трудна. За потвърждение се извършва MRI, CT или рентгеново изследване. Фистулографията се използва за откриване на фистуални пасажи и връзката им с остеомиелитния фокус.

Лечение на хроничен остеомиелит

Хирургия е показан, когато има osteomyelitic кухини и язви, гнойни фистули, припадъци, изкуствени стави, чести рецидиви с интоксикация, силна болка и нарушена функция крайник, злокачествено заболяване, нарушение на дейността на други органи и системи поради хронични гнойни инфекции.

Работите некректомия (sequestrectomy) - усамотява преместване, гранулати, osteomyelitic кухина с вътрешните стени и изрязване на фистула, последвано от промиване дренаж. След канализацията на кухините се извършва костно присаждане.

Симптоми и лечение на калманен остеомиелит

Остеомиелитът calcaneal нарастъци отнася до гнойни възпалителни процеси калканеуса, които са придружени от увреждане на всички компоненти на споменатите костно образуване - костен мозък, костна и директно покриване образуване слой кост - периоста. Подобен възпаление на дългите кости на тялото служи предимно за развитието на първични и остър, и след това се трансформира във форма на фистула - хронична. Гнойно възпаление на клубен calcaneal рядко могат да бъдат остри достатъчно, за да бързо прогресиращи клинични симптоми на остра развитие. Освен това служи вторична патология, която се развива в присъствието в областта на възпалението загнояване (диабетна язва лезии, посттравматично възпаление петата зона).

Хронична форма по отношение на едно и също място в различните възпаление на костната система в организма е около 15%, и по отношение на костите на стъпалото е около 51% от всички случаи.

Етиологични причини

Гнойно възпаление на тази костна формация е причинено главно от проникването на патогенна микрофлора през различни пътища. Като рядкост, ако патологичният процес действа неинфекциозно, възникват възпалителни явления на фона на активирането на имунния апарат.

Причиняващи фактори, които причиняват образуването на гнойно възпаление на калценуса, са:

  • атеросклеротично увреждане на кръвоносните съдове на долните крайници;
  • продължителна алкохолна интоксикация;
  • патологични процеси с обменен характер (захарен диабет и др.);
  • състояния на имунната недостатъчност;
  • травматични наранявания на петата.

Симптоматична картина

С най-фиксираната в медицинската практика в първичната хронична форма патологичният процес се характеризира с бавен курс. В зоната на петата има улцеративно увреждане на кожните тъкани (кожа), което с течение на времето увеличава нейния размер и дълбочина. В този случай, улцерозната област се характеризира със следното: в самата дъга калтенеусът е горен, той може лесно да се визуализира. Поради продължителния курс, тази кост започва да претърпява процес на унищожаване, което води до освобождаване на части от костна тъкан (задържане) през отвора. Последните лесно се определят на радиографския филм.

Кожата в началните етапи (преди отварянето на язвата) е хиперемия, има местно повишаване на температурата. С течение на пациента, общата температура се повишава до стойности на субфебрила (до 38 ° С)

Пациентът се оплаква от болка в областта на наклона на петата. Трябва да се отбележи, че на фона на захарния диабет или патологията на периферните нервни влакна, този симптом може да бъде изтрит, незначителен.

Въпреки това, независимо от синдрома на болката, типичната проява на заболяването е намаляването (или пълната загуба) на поддържащата функция на крака, пациентът започва да се свива, е принуден да използва спомагателни поддържащи устройства.

диагностициране

Ако възникнат тези симптоми, трябва да се консултирате със специалист: травматолог или хирург. Диагностичните мерки се състоят от традиционна компютърна томография и рентгеново изследване на калтееалната област. Като допълнителни диагностични мерки се определят лабораторни изследвания на кръвта и урината: общ и биохимичен анализ.

Лечебни мерки

В съвременната практика, при лечението на гнойно възпаление на хълмовете, се развива доста дълготрайна и многоетапна терапевтична система, която включва използването на реконструктивни и пластични хирургични процедури. Въпреки това, в 68% от случаите той завършва с незадоволителни резултати с повторение на процеса на остеомиелит и по-нататъшно увреждане на хората в трудоспособна възраст.

Причините за неефективността на хирургическия метод са недостатъчният избор на материал за елиминиране на секвестиращата кутия и традиционните методи, използвани за затваряне на дефектните покриващи тъкани в зоната на петата.

Интервенция иновативни микрохирургическа също осигурява традиционните изрязване усамотява и гнойни некротичните маси на огнището и местно mioplastiku myagkotkanevyh образува кухини и дефекти в комбинация с капаци транспониране или краката с трансплантирани кръвоносните съдове от други части на човешкото тяло на.

Описаната микрохирургична техника спомага за намаляване на инвалидността и значително намалява усложненията, както и съкращава периода на престоя на пациента в болница.

Независимо от важността на хирургичния метод, специалистите обръщат специално внимание на коригирането на фона на заболяването, особено на захарния диабет.

С оглед на инфекциозния характер на патологичния процес се прилага масивна антибиотична терапия едновременно.

Остеомиелит на бедрената кост, тибията и калците

Остеомиелитът - на некротична възпаление на костен мозък, заобикалящата мека тъкан. Патология причини пиогенни бактерии, често причинител е Staphylococcus Aureus, хемолитични стрептококи, Escherichia, Pseudomonas Aeruginosa, в типа на контакт на заболяването при източника на бактеремия сее смесени флора. Най-често остеомиелит на тазобедрената става, тибията, и също така, множество лезии на мускулно-скелетната система, което води до необратими тъкани склероза и скелетни деформации.

Причини и рискови фактори

Болестта се развива с директно навлизане на пиогенни микроорганизми в костите на долните крайници. Инфекцията се разпространява чрез хематогенния начин на контакт, възниква след прехвърлените хирургични интервенции, получаване на открити фрактури, огнестрелни рани, дълбоко овлажняване на околните меки влакна.

костни лезии причина гнойни могат да служат като туберкулоза, бруцелоза, сифилис, празнина, изстискване на периферните кръвоносни съдове, термични изгаряния, инфаркт на измръзване, инфлуенца, вирусен заболяването. Патологията се среща при новородени бебета, дължащи се за вътрематочна инфекция на бактериална инфекция от болен майка.

Рискови фактори за появата на остър и хроничен остеомиелит на бедрената кост:

  • продължително гладуване, спазване на строга диета;
  • кахексия;
  • отслабен имунитет;
  • наличие на хронични източници на инфекция в тялото: кариес, тонзилит, панаритум, абсцес;
  • захарен диабет;
  • често натоварване, претоварване;
  • склонност към алергични реакции.

В ендогенни бактерии път инфекция проникне в костни структури заедно с ток на огнища бактеремия кръв с екзогенен - ​​въведена отвън чрез открита рана след остеосинтеза, Ендопротезиране.

класификация

Природата на потока се разделя на остър, хроничен и атипичен остеомиелит. Като се има предвид пътят на инфекцията, той е ендогенен и екзогенен. В зависимост от вида на патогена болестта е разделена на специфични и неспецифични.

В първия случай, причината на възпалението е Staphylococcus Aureus, стрептококи, Е. коли, Proteus, най-малко - гъбички и протозойни смесва флора. Неспецифичният остеомиелит се развива в присъствието на пръчки на Кох, бледи спирохеити, бруцели и други подобни.

Класификация на остеомиелит в зависимост от тежестта на курса:

  1. Лека форма (локално) - симптомите се изразяват умерено.
  2. Тежката (септично-пихмична) се развива бързо, се проявява рязко.
  3. Адинамичната форма (токсична) се характеризира с фулминантен курс, в рамките на един ден се наблюдават признаци на токсикоза.

Преобладаването на патологичния процес разграничава моно-осалния и полиосалозния остеомиелит.

Класификация на патологията по клиничен курс:

  • активно се характеризира с образуване на фистула;
  • фаза на обостряне - има признаци на локално и общо възпаление;
  • фаза на стабилна ремисия - няма фистули, симптоми на възпалителния процес.

В ранните стадии на патологията има различни прояви, клиничната картина зависи от метода на инфекция на костите и меките тъкани, в по-късни етапи болестта протича идентично.

Хроничен костен остеомиелит

При повечето пациенти заболяването се диагностицира в остра форма, завършва с пълно възстановяване, ако лечението е извършено навреме.

С усложнения характер, патологията става повтаряща се (в 30% от случаите), ходът на заболяването се характеризира с периоди на ремисия и обостряния. Преходният период варира от 4 седмици до 2 месеца.

Когато заразени кост тяло започва да енергично генерира имунни комплекси натрупват левкоцити в основния огнището, разделени литични ензими, за да унищожи стените на бактерии, но в същото време разтваряне костна структура. Повредена тъканна тъкан, некротични маси влизат в костния мозък, кръвоносните съдове. Пациентите загрижени за болки болки в крака, появата на единични или множествени фистули незакрита кожата.

Месец по-късно се образува секвестиране - кухина от мъртви фрагменти в здрава кост, обвита в корици. По този начин се образува хроничен гноен фокус, при който се създават благоприятни условия. Латентен поток може да се наблюдава от няколко седмици до няколко години. Преди екзацербацията фистулните дупки се затварят, отново засилват болката, възпалението, хипертермията.

Липсата на остро възпаление в началния етап се среща в нетипични форми на остеомиелит: склерозиращ, albuminoznom, антибиотик, или абсцес Brodie на експресирания имунодефицит.

Остър остеомиелит

Признаците за остър остеомиелит се увеличават постепенно. Болестта се предхожда от настинка, механично нараняване на крайниците, фрактура или хирургическа интервенция. Първите промени в рентгенографските изображения се откриват само 2-3 седмици след инфекцията на костите на долните крайници и околните меки тъкани. Според резултатите от диагностичното проучване се разкрива отделяне на периотема, разреждане и деминерализация на тъканите.

Степента на проявяване на клиничните симптоми зависи от пътя на инфекцията, вирулентността на патогена, разпространението на възпалителния процес, възрастта на индивида и състоянието на неговата имунна система.

хематогенен

При остър хематогенен остеомиелит фокус на бактериемия е локализиран в метафизика, и епифизата област на дългите кости на бедрената кост и от там се разпространява из кост. Тази форма на заболяването е най-често срещана, според медицинската статистика, 70-80% се диагностицират при малки деца.

Едно дете до 1 година се наблюдава унищожаването на области на растеж, болестен процес, често прогресира в задното бедро, проксималната тибиална, костите на крака и таза. Основната причина може да бъде инфекцията на кожата, от която бактериите навлизат в кръвта и се пренасят в тялото.

посттравматичен

Тази форма на остеомиелит се развива след получаване на отворени и раздробени механични наранявания на крайниците. патогени раната проникнат поради силно замърсяване, лошо антисептично лечение При рискови пациенти са имунокомпрометирани пациенти, хронично болни, ранени с разбитите кости, увреждане на мускулите, сухожилията, кръвоносните съдове и нервни окончания.

Посттравматичният остеомиелит на пищяла се появява в повтаряща се форма. Когато възпалителният процес се разпространява в костните структури, пациентът развива симптоми на интоксикация, тревожен от треска, слабост. Обаче, областта на възпалението в повечето случаи е ограничена до областта на фрактурата и рядко се простира до далечните кости.

огнестрелно оръжие

След получаване на раната да лезия образува руо-некротичен фокус, ръбове хиперемичната тъкан, оточна, покрити със сива цъфтеж, гноен ексудат не може да бъде.

Възпроизвеждането на гниеща микрофлора се улеснява от тежкото замърсяване на раната на почвата, от образуването на некротични джобове. Постепенно патологичният процес засяга периотема, тръбните кости и мозъчната субстанция, образуващи огнища на хронична инфекция.

В случай на счупване след ранна рана в раната около костните фрагменти, чужди тела натрупват некротични маси, мозъчният канал не е повреден. Това се случва на фона на бързо разлагащо се гниене, изразен оток на крака, висока температура, силна болка.

постоперативна

Симптомите на хроничния следоперативен остеомиелит на костите на костите, колянните стави, TBS могат да бъдат диагностицирани след предшестваща хирургична интервенция. Развитието на патологично възпаление провокира нарушение на правилата за асептичност, лошо лечение на повърхността на раната, монтаж на Илизаров апарат, ендопротезика.

Наблюдаването е локализирано в района, където е била извършена операцията по протежение на металните спици, щифтове, плочи, болтове. Създава се абсцес, след отварянето на който има фистуален отвор, осигуряващ отлив на гной. Перфорацията на абсцеса води до подобряване на цялостното благосъстояние на пациента, до намаляване на подпухналостта, но самите фистули не се затварят.

контакт

Такова остеомиелит се среща в остра форма на първичния източник на инфекция са меката тъкан, трофични язви, рани от залежаване и така. N. процес гноен за дълго време се наблюдава в подкожната тъкан, мускул, костни лезии увеличава подуване, зачервяване на дермата, нарушени общото състояние на пациента, образувани фистули, притеснява силната болка в крака.

Свържи се с остеомиелит най-често засяга пръстите на краката, долните крайници, фаланги са в неестествено положение, тяхната подвижност е ограничена поради болки и мускулни спазми на.

Болестта може да засегне повърхностните слоеве на скелета, да има ясна локализация, генерализирана инфекция да възникне в изолирани случаи.

симптоми

Spot форма хематогенен остеомиелит се характеризира с повишаване на телесната температура на 39 °, на средната тежест на състоянието на пациента, симптомите на отравяне изразени умерено. Под меките тъкани се усеща под-абсцес, кожата отгоре е червена, гореща на пипане. С течение на времето, абсцесът се отваря, образувайки фистуални курсове, междумускулни флегмони.

При септична форма на хематогенен остеомиелит температурата незабавно се повишава до много високи нива, гадене, повръщане, диария, обща слабост се появява от първите дни на заболяването. Синдром на остра болка се развива, крайникът е в неестествена позиция, движенията са рязко ограничени.

Бързо изгражда оток, който се разпространява в други части на крака, кожата е хиперемия, гореща на пипане. Ако се отвори недостатъчен абсцес и гнойното изхвърляне изчезне в меките тъкани, често се развива реактивен артрит на близките стави. Много често патологията се придружава от атипични фрактури, разстройства. При деца, деформация на костите, нарушения на растежа на крайниците може да се появи по-късно.

Токсичният вид остеомиелит прогресира при скорост на светкавицата, интоксикацията на организма се проявява в първия ден. Има признаци на тежка токсикоза: припадък, загуба на съзнание, конвулсии, менингеални симптоми, хипотермия. Местното гнойно възпаление няма време за формиране, пациентът умира в рамките на няколко дни поради усложнения от вътрешните органи.

Хип-остеомиелит

С гнойно възпаление на бедрените кости, тазобедрената става се включва в патологичния процес: крайникът набъбва, човекът е болезнен да ходи, да прави каквито и да било движения. Недостатъчните усещания са локализирани по цялата предна и вътрешна повърхност на бедрената, глутеалната област.

Приемът на болкоуспокояващи не дава резултат, трескато продължава постоянно от 37,5 до 39,5 ° в зависимост от формата на заболяването.

Ако в напреднал стадий настъпва остеомиелит на костите на тазобедрената става, се формират единични или множествени фистули в областта на слабините на корема, на бедрата. След отваряне на абсцесите състоянието на пациента се подобрява.

Кост от долния крак

Шистият остеомиелит е гнойно възпаление на пищяла и фибула. При 80% от патологията се засяга едно от отделите, а след това се разпростира върху цялата повърхност на скелета на гръдния кош, колянната става и глезена.

Пациентът не може да разчита на увредения крайник: всяко движение причинява силна болка, е принудено да заеме конкретни поза. С образуването на свръхактивен абсцес на крака, зоните на уплътняване, зачервяване на кожата стават видими и едновременно с това се проявяват симптомите на обща интоксикация на тялото.

Ако лечението на остеомиелит не се извършва на ранен етап, абсцесът се отваря и съдържанието му излиза през фистулите.

Болестта отива на хроничния стадий, има повтарящи се епизоди с развитието на остри симптоми.

Бедрени кости

Остеомиелитът на бедрените кости е най-често диагностициран при предучилищни деца и юноши 10-15 години, продължава в остра форма и представлява около 10% от всички форми на болестта. Болезнените усещания се простират до колянната става, наблюдава се развитие на реактивен артрит. Често има дистонични дислокации поради дилатацията на синовиалната капсула и натрупването на голямо количество серусни течности.

Патологичните процеси се развиват много бързо, след 1-2 месеца необратими разрушителни промени в плътните тъкани, могат да се наблюдават атипични фрактури.

тибията

Когато остеомиелит на костите на пищяла гнойно възпаление се разпространява до глезенната става. Краката в областта на телето набъбват, червенина, опитват се да почиват или правят ротационни движения, причиняват непоносима болка. Фистулата може да се отваря много по-ниско от основния фокус, след перфорирането на абсцесите, подуването намалява, общото състояние на пациента става задоволително.

Колянна става

Остеомиелит на коляното причинява образуването на тежък оток в синовиалната става, развитието на признаци на инфекциозен артрит с натрупване на серозен или гноен ексудат. Мобилността в ставата е ограничена, кожата отгоре е блестяща, гладка, гореща на допир, червена или цианова с ясно изразен съдов модел.

В хроничен курс, тибията може да бъде засегната, фистулите могат да се появят в областта на коляното, над и под фокуса на инфекцията. Заедно с гнойните маси излизат секвестиращите, натрупаната синовиална течност.

Петата кост

Остеомиелитът на петата често протича в хронична форма и може да няма първични остри симптоми. Причината за патологията е диабетна язва на стъпалото, тромбофлебит, атеросклеротично съдово увреждане, механична травма, алкохолна интоксикация.

Остеомиелитът на костите и меките тъкани на областта на петата се проявява чрез образуване на дълбока ерозия, която постепенно се превръща в язва. На дъното му се вижда периотеум, след възпаление, от който започват да се натрупват гнойни маси, способни да удрят по-дълбоки слоеве от костни тъкани, диафиза.

Изразяваната болка може да не е, особено при пациенти със захарен диабет, заличаване на заболявания на долните крайници, страдащи от намаляване на чувствителността на краката, нарушаване на проходимостта на съдовете. Следователно, фокусът на патологията се забелязва само когато започва да се изнервя, на стъпалото, на гърба се образува фистули, възпален глезен и по-малки стави.

Остеомиелит на метатарзалната кост

Възпалителният процес се локализира от стъпалото на стъпалото в основата на пръстите. Патологията се диагностицира при диабет и съдови заболявания на долните крайници.

Първичните гнойни язви на меките тъкани допринасят за проникването на инфекция в костните структури, развитието на остеомиелит.

Краката набъбват силно, палецът става "наденица", зачервява се и се образуват множество фистули върху кожата, от които се освобождават неприятни маси.

Диагностични методи

Трудно е да се установи правилната диагноза, особено при септична и адидинална форма на заболяването. Често пациентите се лекуват за ревматизъм, пневмония, артрит, неврологични заболявания.

На изпит, лекар на пациента извършва палпация на засегнатия крайник, има нарастваща болка, мускулни контрактури, когато се опитват да направят всяко движение. От голямо значение е радиографията. В началните етапи на остеомиелит (14-21 дни), картините са фиксирани и сгъстяване деформация на меките тъкани, по-късно идентифицирани абсцеси, флегмон intermuscular, кухини в костите, заобиколени sclerosed структури, намалявайки медуларен канал.

Рентгеновите лъчи не винаги дават възможност за получаване на надеждна клинична картина на заболяването, поради което се извършва допълнително компютърно томографско сканиране. Този диагностичен метод помага да се идентифицира и оцени разпространението на възпалението, да се определи присъствието и локализирането на секвесери.

За да разпознае причинителя на инфекциозния процес, се прави бактериологична култура на гнойното отделяне. Според резултатите от анализа се избират най-ефективните антибиотици, към които патогенните микроорганизми са чувствителни.

Лечение на остеомиелит

Необходимо е възможно най-скоро да започне антибактериална, детоксикационна, симптоматична терапия, да се определят витамини, имуномодулатори, физиотерапевтични процедури, придържане към специална диета.

Хроничен остеомиелит, който не подлежи на консервативно лечение се нуждае от операция на повредена кост от трепанация, усамотява премахване, разширяване, изплакване диафазата и инсталиране на дренаж поток за извършване на костно антибиотик напояване в следоперативния период.

Първа помощ за подозиран остеомиелит

Пациентът задължително се поставя в болница, крайникът е обездвижен. Вкъщи трябва да поставите човек в хоризонтална позиция, да осигурите мир и да се обадите на линейка.

Независимо антибиотици са противопоказани, тъй като неправилно дозиране на лекарства води до развитие на бактериална резистентност микрофлора на определена група от лекарства е размита проява на симптоми, които значително усложнява диагнозата.

Медицинска терапия

За да премахнете острото възпаление, приложете антибиотици група пеницилини, цефалоспорини. Намаляване на синдрома на болката се подпомага от нестероидни противовъзпалителни средства (Nurofen, Diclofenac, Meloxicam). В същото време е необходимо лечението на първичната болест в специализирани специалисти.

Антибактериалната терапия на остеомиелит не винаги позволява спирането на възпалителния процес. Постигане на по-добри резултати дава хирургически дренаж на абсцеси: Трябва да премахнете мъртвите парчета от кости, sequestrations, фистули, да се въведе антибиотици директно в мозъка канал.

физиотерапия

Допълнителни методи за лечение на остеомиелит се предписват от 7-14 дни след операцията. Най-ефективните процедури включват:

  • електрофореза;
  • UHF;
  • хипербарна оксигенация;
  • лечебна гимнастика;
  • УВ лъчение.

Прогноза остеомиелит костите хип, краката и стъпалата, зависи от тежестта на заболяването, възрастта на пациента, вирулентността на патогена, лечението своевременно. Най-висок риск от усложнения при пациенти, страдащи от хронична форма на заболяването, и най-благоприятно - в първичния остро възпаление. Стартирана остеомиелит може да доведе до сепсис, бъбречна недостатъчност, води до увреждане, поражението на сърдечно-съдовата система, деформация и дисплазия крайник смъртта на.



Следваща Статия
Как да се лекува натъртена петата и колко тя преминава